AERZTE Steiermark | Oktober 2017

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PRAXIS
Sound-alike-Verwechslung:
Esmolol statt Esmeron
Der aktuelle Fall des Monats ereignete sich an einem
Wochentag im Routinebetrieb auf der Intensivstation. Die
Fehlmedikation wurde nach wenigen Minuten gestoppt.
Gemeldet wurde der Fall von einem Mitarbeiter/einer Mit-
arbeiterin der Anstaltsapotheke mit mehr als fünf Jahren
Berufserfahrung.
Auf einer Intensivstation sollte der intubierte Patient/
die Patientin als Muskelrelaxans Esmeron (Recuronium-
Bromid) erhalten; aufgrund der Namensähnlichkeit kam
es jedoch zu einer Verwechslung mit der Betablocker-
Lösung Esmolol Amomed. Der Betablocker wurde – in
der für Esmeron verordneten Dosierung – für die kontinu-
ierliche Verabreichung via Motorspritze aufgezogen und
danach für ein paar Minuten verabreicht. Der Patient/die
Patientin begann am Tubus zu würgen; parallel dazu kam
es zu einem Blutdruckabfall. Dadurch wurde der Irrtum
erkannt, die Esmolol-Gabe gestoppt und stattdessen das
erforderliche Esmeron verabreicht.
Gründe für das Ereignis: Bei demVorfall handelte es sich
um eine Sound-alike-Verwechslung. Zwar sind optische
Verwechslungen (Look-alike-Verwechslungen) häufiger,
doch auch Hör-, Lese- und Assoziationsfehler treten
vereinzelt auf, mit teils dramatischen Folgen. In diesem
Fall waren beide Medikamente im Stationslager vorrätig,
wenngleich Esmeron im Kühlschrank gelagert wird und
Esmolol Amomed bei Raumtemperatur im Parentalia-
Schrank. Die Verpackungen sehen einander auch nicht
ähnlich; Schriftbild und Wortklang können jedoch zu
dieser Verwechslung geführt haben, die an dieser Klinik
bereits einmal aufgetreten ist.
Gesetzte Maßnahmen: Um einer derartigen Verwechs-
lung in Hinkunft vorzubeugen, erging als Sofortmaßnah-
me im Anschluss an den Vorfall eine schriftliche Informa-
tion inklusive farbiger Abbildungen an alle Arzneimittel-
AnwenderInnen im Haus, die beide Medikamente ver-
wenden. Zudem wurde von der Arzneimittelkommission
eine Rückumstellung des generischen Esmolol-Präparates
auf das Original Brevibloc ®, das zuvor wegen eines Liefer­
engpasses ersetzt worden war, beschlossen.
Eigener Ratschlag: Auf jeder Station sollte eine Liste mit
jenen Medikamenten aushängen, die leicht miteinander
verwechselt werden („LASA“-Liste für look-alike und
sound-alike) – um das Bewusstsein der MitarbeiterInnen
für dieses spezielle Fehlerpotenzial zu schärfen.
FALL DES MONATS
Der Tipp von
der Expertin
Meldepflicht gegenüber der Ärztekammer
Gemäß § 29 Ärztegesetz sind von einer Ärztin bzw. einem
Arzt binnen einer Woche folgende schriftliche Meldungen
bekanntzugeben:
y jede Namensänderung
(Übermittlung der entsprechenden Urkunde)
y jede Änderung des Dienstortes (schriftlich formlos)
y jeder Wechsel des ordentlichen Wohnsitzes (Meldezettel)
y jeder Verzicht auf Berufsausübung sowie die Einstellung
der ärztlichen Tätigkeit (schriftlich formlos oder Versor-
gungsantrag)
y die Aufnahme und Beendigung einer ärztlichen Nebentä-
tigkeit (schriftlich formlos)
y jede Eröffnung, Verlegung und Schließung einer Ordina-
tion, Ordinations- und Apparategemeinschaft, Gruppen-
praxis sowie der Beginn und das Ende einer Beteiligung
(Formulare, teilweise formlos)
y die Wiederaufnahme der Berufstätigkeit
(schriftlich formlos)
Die Landesärztekammern, die im Auftrag der Österreichi-
schen Ärztekammer die Ärzteliste führen, wurden von dieser
angehalten, längere Meldefristen nicht zuzulassen und Mel-
dungen maximal eine Woche rückwirkend in der Ärzteliste zu
erfassen. Bitte berücksichtigen Sie diese neue, jedoch geset-
zeskonforme Vorgehensweise und melden Sie Änderungen,
die Sie betreffen, innerhalb einer Woche der Ärztekammer
mit den oben genannten Beilagen per E-Mail an: info@
. Die Mitarbeiterinnen im Informations- und
Mitgliederservice stehen für Auskünfte gerne zur Verfügung.
Außerhalb dieser gesetzlichen Verpflichtung benötigen wir
für den Wohlfahrtsfonds zusätzlich Heirats- bzw. Schei-
dungsurkunden und Geburtsurkunden von Kindern.
Mag. Beatrice Steiner-Pollheimer
Ärztin/Arzt sucht Arzt/Ärztin.
Der steirische Ärzteführer ist ein Top-App für Smartpho-
nes im Google-Playstore und im Apple Store. Warum soll
eine Ärztin/ein Arzt einen Arzt/eine Ärztin suchen? A.: Um
die eigenen Daten zu kontrollieren. B. Weil sie/er wirklich
ein / braucht. Dow load und Nutzu g sind kostenlos.
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