AERZTE Steiermark | Februar 2017

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Ærzte Steiermark|| 02|2017 27
praxis
Erykonzentrat am Drei-Wege-Hahn
der Arterie angeschlossen
Der aktuelle Fall des Monats ereignete sich wochentags im
Routinebetrieb eines Krankenhauses. Betroffen war eine
Patientin in der Altersgruppe 71–80 Jahre auf der Intensiv-
station; ein Patientenschaden ist nicht eingetreten.
Eine Patientin mit Anämie nach GI-Blutung soll Erykon-
zentrat erhalten. Sie liegt bereits mehrere Tage auf der In-
tensivstation und hatte auch am Vortag Ery´s erhalten, war
mit einer Braunüle am linken Arm sowie einer invasiven
Blutdruckmessung (Art. Radialis rechts) versorgt. Am
Vortag hatte sie zusätzlich noch eine Braunüle am rechten
Arm, mittlerweile entfernt. Die Verabreichung der Konserve
erfolgte durch eine/n Turnusärztin/-arzt. Kurz nachdem
diese/r das Patientenzimmer betreten hat, alarmiert der
Monitor der Patientin (IBP-Alarm). Unmittelbar darauf
begibt sich die Intensiv-Pflegekraft zur Patientin und findet
die/ Turnusärztin/-arzt, welche/r gerade die EK am Drei-
Wege-Hahn der Arterie angeschlossen hat. Sie weist die/den
Turnusärztin/-arzt sofort auf den Fehler hin, unterbricht die
Transfusion und aspiriert noch zusätzlich aus der Arterie.
Auf die Frage, was sie/er dort mache, antwortet die/der
Turnusärztin/-arzt, die Patientin habe behauptet, sie hätte
gestern dort auch die Konserven bekommen. Die Turnu-
särztin/der Turnusarzt wirkte, als wäre ihr/ihm der Fehler
nicht bewusst?!?
Ergebnis: Vermutlich wurde nichts transfundiert, da die
Pflegekraft unmittelbar nach Monitoralarm am Bett war
und entsprechend reagiert hat.
Gründe: Unwissenheit der/des Turnusärztin/-arztes über
die Funktion und Verwendung eines arteriellen Druck-
messsystems. Keine zusätzliche Beschriftung des arteriellen
Zuganges. Verschärfend dazu kommt die Aussage der Pati-
entin bzgl. vorheriger Transfusionen hinzu.
Eigener Ratschlag: Verlass dich nicht auf Aussagen eines
Patienten!
Die CIRSmedical-ExpertInnen dazu:
Deutliche Kennzeichnung des arteriellen Zugangs. Bessere
Schulung der klinischen Berufsanfänger. Dieser Fehler kann
jederzeit wieder auftreten, sobald MitarbeiterInnen auf die
ICU geschickt werden, die über die vielfältigen Zugänge,
welche es bei Intensivpatienten gibt, nicht Bescheid wissen.
Verhindert kann das neuerliche Auftreten eines solchen
Beinahe-Fehlers nur durch sorgfältige Schulung neuer
MitarbeiterInnen oder durch das Schaffen einer Sicherheits-
kultur, die dem/r einzelnen MitarbeiterIn erlaubt, zu fragen,
wenn er/sie sich nicht auskennt.
fall des monats
Foto: Schiffer/Ärztekammer
Berechnung der Kammerumlage
Für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte sowie für Wohn-
sitzärztinnen und Wohnsitzärzte wird die Ganzjahresvor-
schreibung der Kammerumlage und Beiträge zum Wohl-
fahrtsfonds 2017 auf Basis des gesamtärztlichen Einkommens
2015 erstellt.
Bitte übermitteln Sie uns daher Ihren Einkommensteuerbe-
scheid 2015. Sollten Sie diesen noch nicht erhalten haben,
dann sind vorerst keine anderen Unterlagen zu schicken.
Sobald der Einkommensteuerbescheid 2015 jedoch vom
Finanzamt zugestellt wurde, ist dieser an den Wohlfahrts-
fonds zu übermitteln. Dies kann entweder per Post, Fax
(0316-8044-136) oder E-Mail ) erfolgen.
Carmen Renner
Wohlfahrtsfonds
Der Tipp von
der Expertin
Ärztin/Arzt sucht Arzt/Ärzti .
Der steirische Ärzteführer ist ein Top-App für Smartpho-
nes im Google-Playstore und im Apple Store. Warum soll
eine Ärztin/ein Arzt einen Arzt/eine Ärztin suchen? A.: Um
die eigenen Daten zu kontrollieren. B. Weil sie/er wirklich
eine/n braucht. Download u d Nutzung sind kost nlos.
Ärztin/Arzt sucht Arzt/Ärztin.
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eine Ärztin/ein Arzt einen Arzt/eine Ärztin suchen? A.: Um
die eigenen Daten zu kontrollieren. B. Weil sie/er wirklich
eine/n braucht. Download und Nutzung sind kostenlos.