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Ærzte
Steiermark
|| 07/08|2014
cirs medical
Infusionsleitung nicht im
Infusomaten eingespannt
Der aktuelle „Fall des Monats“ kommt aus dem Bereich
der Anästhesiologie/Intensivmedizin und trug sich in einem
Krankenhaus zu. Er wurde von einer Ärztin/einem Arzt mit
mehr als 5-jähriger Berufserfahrung auf CIRSmedical gestellt.
Der Patient wurde im Rahmen eines Blutungsschockes auf
der ICU aufgenommen, war höchst katecholaminpflich-
tig und schwer schockiert (pH 6,85, Laktat >15mmol/L).
Nach initialer Stabilisierung und EK Substitution wurde
bei anurischem Nierenversagen eine Citrat CVVHDF be-
gonnen. Kurz nach Anhängen an die HDF entwickelte der
Patient eine Bradykardie und nach wenigen Sekunden eine
EMD, es wurde unverzüglich mit der CPR begonnen und
unmittelbar der V. a. auf einen Calcium-Bolus gestellt, der
im Blutgas (ionisiertes Ca 3,53) verifiziert wurde. Nach ca.
sieben Minuten CPR konnte wieder ein Spontankreislauf
erzielt werden. Die CPR war primär erfolgreich, der Patient
verstarb jedoch im Rahmen des protrahierten Schockge-
schehens zwölf Tage nach dem oben genannten Ereignis,
wobei die kurze CPR unserer Einschätzung nach die
Prognose nicht wesentlich beeinflusst hat. Als Grund gibt
die berichtende Ärztin/der berichtende Arzt an, dass die
Ca-Lsg bislang h.o. via Infusomat verabreicht wurde, in
diesem Fall wurde vergessen, die Infusionsleitung in den
Infusomaten einzuspannen, sodass es zu dem Bolus kam.
Seitdem wird die Ca Substitution bei Citrat HDF bei uns
über Perfusor verabreicht, da somit eine akzidentielle
Bolusgabe vermieden werden kann.
Die CIRSmedical ExpertInnen dazu:
„Applikation der Calciumlösung im Rahmen der Zitratdia-
filtration über einen Perfuser und nicht über Infusomaten
(wie bereits vom/von Berichterstatter/in vorgeschlagen).“
Rechtliche Gegebenheiten:
„Meiner Meinung liegt hier auch ein Organisations-
verschulden von Seiten des Krankenhausträgers vor:
Eklatanter Mangel an intensivmedizinischen Pflegeres-
sourcen von nur sieben Pflegekräften bei zwölf Inten-
sivpositionen während des Tagdienstes und von nur vier
Pflegekräften während der Nachtstunden!“
Gefahren- / Wiederholungspotenzial:
„Wiederholungspotenzial ist bei Applikation von Calciumlö-
sungen über Infusomaten durchaus gegeben, vor allem bei
zusätzlichen systemimmanenten Faktoren, wie hochgra-
diger Personalmangel (hier eklatant), und damit enormer
Zeitdruck bei zusätzlichen Alarmen an einer anderen Bet-
tenposition. Dieser Stressfaktor erhöht die Fehlerhäufigkeit.“
CIRSmedical.at
fall des monats
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|| 04|2011
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