Seite 30 - AERZTE Steiermark 10 2013

30 Ærzte Steiermark|| 10|2013
Foto: Scherr
Promotion Katheterablation
>> abgesetzt werden. Nach
Katheterablation sollte die
Gabe von Antikoagulantien
für mindestens drei Monate
erfolgen. Das dauerhafte
Fortsetzen der Antikoagu-
lation sollte bei PatientInnen
mit einem wesentlichen oder
zwei klinisch relevanten
nicht-wesentlichen Risiko-
faktoren für einen Schlag-
anfall erfolgen (CHA2DS2-
VASc-Score ≥2). (Klasse IIa,
Evidenzgrad B)
Die derzeit laufenden pro-
spektiven multizentrischen
Studien wie CABANA oder
EAST werden uns in den
kommenden Jahren den
Stellenwert dieser Methode,
hinsichtlich Reduktion von
Schlaganfallrate und Mortali-
tät bei VHF zeigen, wobei er-
ste kleinere Studien auf eine
mögliche Risikoreduktion
durch die Ablation hindeuten.
Katheterablation bei
idiopathischen ventriku-
lären Tachykardien
Ventrikuläre Tachykardien
(VTs) werden als „idiopa-
thisch“ bezeichnet, sofern
eine strukturelle Herzerkran-
kung ausgeschlossen wurde.
Die Prognose ist meistens
gut, so dass die Indikation
zur Ablation durch die Sym-
ptomatik der Patientin/des
Patienten gestellt wird. Bei
der Ausflusstrakt-Tachykar-
die ist der pathophysiolo-
gische Mechanismus eine
gesteigerte Automatie oder
getriggerte Aktivität. Das
EKG zeigt einen Linksschen-
kelblock mit inferiorer Achse.
Der Entstehungsort liegt
meist endokardial im rechts-
ventrikulären Ausflusstrakt,
insbesondere wenn der R/S-
Umschlag im EKG ≥V4 liegt.
In diesem Fall besteht eine
Erfolgschance der Ablation
>70% und daher bei sym-
ptomatischen PatientInnen
eine Klasse-I-Indikation zur
Ablation. Bei einer aus dem
linken Ventrikel entsprin-
genden idiopathischen VT
sollte aufgrund der gerin-
geren Erfolgschance die
Ablation erst nach einem
medikamentösen Therapie-
versuch erfolgen.
Katheterablation bei
ventrikulären Tachykar-
dien und struktureller
Herzerkrankung
Die häufigste zugrundelie-
gende strukturelle Herzer-
krankung, bei der anhal-
tende VTs auftreten, ist die
chronische Infarktphase. Der
zugrundeliegende Mecha-
nismus der anhaltenden
VTs beruht in der Postin-
farktphase in den meisten
Fällen auf kreisenden Er-
regungen („Reentry“) unter
Einbeziehung von überle-
benden Herzmuskelfasern
im Infarkt(rand)bereich. (Abb.
4) Die Beschreibung des ar-
rhythmogenen Substrats ist
während des Eingriffs mittels
eines elektroanatomischen
Mappingsystems möglich.
Wie der medikamentösen
Therapie kommt auch der
Katheterablation von Kam-
mertachykardien ein adju-
vanter Stellenwert zur Ver-
meidung häufiger Episoden
und ICD-Interventionen zu,
da eine Katheterablation die
Häufigkeit von ICD-Thera-
pien vermindern kann. Mög-
liche reversible Ursachen
wie akute Myokardischä-
mie, Elektrolytstörungen
oder VTs als Medikamen-
ten-Nebenwirkung sollten
jedenfalls ausgeschlossen
werden. Eine Indikation zur
Katheterablation besteht bei
1) PatientInnen mit häufig
rezidivierenden VTs und/
oder häufigen ICD-Schocks,
insbesondere bei Patient-
Innen mit unaufhörlichen
(„incessant“) VTs und/oder
2) bei PatientInnen mit lang-
samen VTs unterhalb der
ICD-Detektionsgrenze und/
oder 3) bei PatientInnen mit
Diskriminierungsproblemen
zwischen VT und supravent-
rikulären Tachykardien. Die-
se Indikationen bestehen in
erster Linie bei PatientInnen
in der Postinfarktphase (is-
chämische Kardiomyopathie
/ KHK). Trotz ermutigender
erster Studien liegen konklu-
sive prospektive Daten über
die prognostische Bedeu-
tung der Katheterablation
von VTs bei Patienten mit
struktureller Herzerkrankung
noch nicht vor. Aber auch
eine komplett erfolgreiche
Ablation schließt das Risiko
eines VT-Rezidivs oder des
plötzlichen Herztodes in
der Nachbeobachtungszeit
nicht aus.
Im Gegensatz zur chro-
nischen Postinfarktphase ist
das arrhythmogene Substrat
der nicht-ischämischen (di-
latativen) Kardiomyopathie
schlechter definiert. Es weist
häufiger schnelle instabile
VT und Kammerflimmern
auf und weniger monomor-
phe stabile VTs. Weitere
typische strukturelle Herzer-
krankungen, die mit VTs ein-
hergehen, sind die arrhyth-
mogene rechtsventrikuläre
Kardiomyopathie und sel-
tener auch die hypertrophe
Kardiomyopathie. Die Erfolg-
schancen einer VT-Ablation
sind bei all diesen Formen
der strukturellen Herzer-
krankung deutlich schlech-
ter als bei PatientInnen mit
ischämischer Kardiomyopa-
thie oder KHK, wie auch das
Komplikationsrisiko und die
Eingriffskomplexität deutlich
erhöht sind.
Grundsätzlich bestehen bei
der Katheterablation von VTs
bei PatientInnen mit struktu-
reller Herzerkrankung re-
levante prozedurbezogene
Risiken (Insult, Tamponade,
AV-Block, Leistenkomplika-
tionen, Myokardinfarkt) mit
einer Gesamt-Komplikati-
onsrate von 6-8%.
Korrespondenzadresse:
Priv.Doz. Dr. Daniel Scherr,
Klinische Abteilung für Kar-
diologie, Universitätsklinik für
Innere Medizin, Medizinische
Universität Graz, Auenbrug-
gerplatz 15, 8036 Graz
Tel: +43 316 385 12544
Fax: +43 316 386 13733
E-Mail: daniel.scherr@
medunigraz.at
Factbox
y AVNRT, WPW, und typisches Vorhofflattern: Ablation
als first-line Therapie
y Symptomatisches paroxysmales Vorhofflimmern
ohne strukturelle Herzerkrankung: Ablation als eta-
blierte (First Line) Therapieoption
y Persistierendes Vorhofflimmern, Vorhofflimmern bei
struktureller Herzerkrankung: Ablation als Second
-Line Therapieoption
y Idiopathische VT: Ablation als etablierte Therapie
y VT mit struktureller Herzerkrankung: Ablation als Ad-
ditivtherapie
Priv.Doz. Dr.
Daniel Scherr