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Dokumentation und Auskunftspflicht des Arztes

Stand: März 2020

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Die wichtigsten Informationen auf einen Blick:

Dokumentation und Aufbewahrung ist berufsrechtlich verpflichtend.

Patienten haben ein Recht auf Auskunft und (gegen Kostenersatz) auf Herstellung von Abschriften aus der Patientendokumentation.

 

Rechtsgrundlagen:

ÄrzteG 1998

 

Beratung und Service:

Ärztekammer für Steiermark,
Haus der Medizin, Kaiserfeldgasse 29, 8010 Graz

KAD Dr. Johannes Greimel
Tel: (0316) 8044-42
Fax: (0316) 81 56 71

Mag. Dr. Angelika Falb, LL.M.
Tel: (0316) 8044-31
Fax: (0316) 81 56 71

 

Dokumentation (§ 51 ÄrzteG)

Das Ärztegesetz verpflichtet Ärztinnen und Ärzte, insbesondere folgende Aufzeichnungen über jede zur Beratung oder Behandlung übernommene Person zu führen:

• über den Zustand der Patientin/des Patienten bei Übernahme der Beratung oder Behandlung,
• über die Vorgeschichte der Erkrankungen,
• Diagnose und Krankheitsverlauf,
• Art und Umfang der beratenden diagnostischen oder therapeutischen Leistungen, einschließlich der Anwendung von Arzneispezialitäten.
• Wahrnehmungen, die den Verdacht begründen, dass durch eine gerichtlich strafbare Handlung der Tod, eine schwere Körperverletzung oder eine Vergewaltigung herbeigeführt wurde; bei Minderjährigen und Personen, die ihre Interessen nicht selbst wahrzunehmen vermögen, auch hinsichtlich Misshandlung, Quälen, Vernachlässigung oder sexuellen Missbrauchs.

Bestimmten Arzneimitteln (das sind Impfstoffe, Arzneispezialitäten, die unter Verwendung von menschlichem Blut oder Plasma hergestellt wurden) sind Klebeetiketten beigefügt. Bei der Anwendung eines dieser Art gekennzeichneten Medikamentes hat die Ärztin/der Arzt die Klebeetiketten aufzubewahren und zu dokumentieren.

Auskunftspflicht

Über alle oben angeführten Aufzeichnungen hat die Ärztin/ der Arzt den Patienten oder den gesetzlichen Vertretern Auskunft zu erteilen.

Die Ärztin/der Arzt ist weiters verpflichtet, den Patienten Einsicht in die Dokumentation zu gewähren oder gegen Kostenersatz die Herstellung von Abschriften zu ermöglichen.

Dringend zu empfehlen ist, jedenfalls keine Originalunterlagen herauszugeben, sondern grundsätzlich nur Kopien auszufolgen. Dies insbesondere wegen einer allfällig notwendigen Beweisführung in Problemfällen. Keine Auskunftspflicht besteht für höchstpersönliche Aufzeichnungen, wie z.B. Notizen oder persönliche Eindrücke, die eine Ärztin/ein Arzt nur für sich führt.

 

Aufbewahrungspflicht

Aufzeichnungen und sonstige Dokumentationsunterlagen sind mindestens 10 Jahre aufzubewahren. Wird die Dokumentation im Rahmen der EDV geführt, ist sicherzustellen, dass Veränderungen, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung der Daten ausgeschlossen sind.

Neben dieser ärztegesetzlichen Verpflichtung bestehen eine Reihe von weiteren Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten auf Grund besonderer gesetzlicher Vorschriften (z.B. Strahlenschutzgesetz, Suchtgiftverordnung), sowie kassenrechtlicher Bestimmungen.

 

Datenschutz (DSGVO)

Patienten haben das Recht auf Einsicht, Richtigstellung unrichtiger und Löschung unzulässigerweise verarbeiteter Daten.

Nachdem gemäß § 51 Ärztegesetz eine gesetzliche Verpflichtung zur Datenver-arbeitung besteht, ist die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung im Sinne der Datenschutzgrundverordnung gegeben. Es bedarf daher dafür keiner Einwilligung seitens der betroffenen Person.

 

Praxisaufgabe bzw. -nachfolge

Kassenplanstellen- bzw. Ordinations-nachfolgerinnen/Ordinationsnachfolger sind verpflichtet, die Dokumentation von der Vorgängerin/vom Vorgänger zu übernehmen und für die der Aufbewahrungspflicht entsprechenden Dauer (maximal 10 Jahre) aufzubewahren.

Mit Einwilligung der Patienten dürfen die Nachfolger die Karteien zur Erbringung ärztlicher Leistungen auch verwenden.

Diese Einwilligung sollte von den Patienten ausdrücklich bestätigt werden.
Gibt es keine Nachfolgerin/keinen Nachfolger, ist die Ärztin/der Arzt selbst weiterhin verpflichtet, die Dokumentation für die Dauer der Aufbewahrungspflicht aufzubewahren.

Bei Tod der Ärztin/des Arztes ohne Ordinationsnachfolgerin/-nachfolger sind die Erben oder Rechtsnachfolger unter Wahrung des Datenschutzes verpflichtet, die Dokumentation für die Dauer der Aufbewahrungspflicht gegen Kosten-ersatz dem Amt der Landesregierung oder einer/einem von diesem benannten Dritten zu übermitteln.