§ 36 Aussprachen (Amikale Aussprachen) durch die Steiermärkische Gebietskrankenkasse (STGKK)

Bereits in der Mai Ausgabe des „Ärzte Steiermark“ haben wir darauf hingewiesen, dass die Steiermärkische Gebietskrankenkasse sogenannte Amikale Aussprachen gemäß § 36 Gesamtvertrag durchführt. Da die Steiermärkische Gebietskrankenkasse immer mehr Überprüfungen, Kontrollen, Informationsgespräche, Amikale Aussprachen, Patientenbefragungen, etc. durchführt, wiederholen wir unseren Artikel vom Mai mit aktualisierten Beispielen für Besprechungspunkte bei solchen Aussprachen.

Wenn Sie zu einer Amikalen Aussprache gemäß § 36 Gesamtvertrag eingeladen werden sollten, empfehlen wir Ihnen dringend einen Vertreter der Kurie Niedergelassene Ärzte bzw. der Fachgruppe zu diesem Gespräch als Ihre Vertrauensperson mitzunehmen.

In den meisten Fällen konfrontiert die Steiermärkische Gebietskrankenkasse im Rahmen dieser Gespräche die Kolleginnen und Kollegen mit einer Honorarrückforderung, da aus Sicht der Kasse Fehlverrechnungen durchgeführt wurden. Gerade in diesen Fällen ist es wichtig, dass das Gespräch im Beisein eines Vertreters der Kurie Niedergelassene Ärzte bzw. der Fachgruppe geführt wird, da durchaus Bestimmungen der Honorarordnung unterschiedlich interpretiert werden können.

Die Steiermärkische Gebietskrankenkasse übermittelt Ihnen im Vorfeld eine Patientenliste, damit Sie sich auf das Gespräch entsprechend vorbereiten können. Es wird dann im Rahmen des Gespräches jeder Patient einzeln besprochen. Achten Sie daher auf eine sorgfältige Dokumentation.
Sollten sich die Auffassungsunterschiede im Rahmen der amikalen Aussprache nicht einvernehmlich beilegen lassen, so kann der Streitfall in einem Schlichtungsausschuss vorbehandelt werden. Dieser Schlichtungsausschuss besteht aus je einem ärztlichen Vertreter der Kammer und des Versicherungsträgers. Dem Schlichtungsausschuss können Referenten beigezogen werden. Der beteiligte Vertragsarzt kann zu einer schriftlichen Stellungnahme oder zur Teilnahme an der Verhandlung eingeladen werden. Diese Vorentscheidung des Schlichtungsausschusses ist entsprechend zu begründen und dem Vertragsarzt sowie dem Versicherungsträger mittels eingeschriebenen Briefes bekannt zu geben, wobei auf die Möglichkeit eines Einspruches an die Paritätische Schiedskommission hinzuweisen ist. Der Einspruch kann vom Vertragsarzt und vom Versicherungsträger binnen 14 Tagen nach Erhalt der Vorentscheidung des Schlichtungsausschusses eingebracht werden.

Generell müssen Einwendungen gegen die Honorarabrechnung von den Parteien des Einzelvertrages bei sonstigem Ausschluss binnen 6 Monaten geltend gemacht werden. Die 6-Monate-Frist beginnt für den Vertragsarzt mit der Zahlung des Honorars, für den Versicherungsträger mit dem Einlangen der Honorarabrechnung.

Beispiele für Besprechungspunkte bei solchen Aussprachen sind

• Leistungen, die keine Krankenbehandlung darstellen (z.B. kosmetische Behandlungen, Screening – Untersuchungen ohne konkreten Krankheitsverdacht, Impfungen)
  In diesen Fällen wird die Leistung direkt mit den Patientinnen und Patienten privat verrechnet (eindeutige außervertragliche Leistungen).

• Verrechnung von Visiten (Beachtung der Regelung betreffend Besuchszuschlag Pos. 005) Wenn bei einem Hausbesuch mehrere bettlägerig erkrankte Patienten (gemeinsamer Haushalt, Altersheim, Erholungsheim oder dgl.) gleichzeitig behandelt werden, kann der Hausbesuch nur für einen Patienten verrechnet werden. Für die übrigen Behandelten ist der Besuchszuschlag für Mehrfachbesuche (Pos. 005) sowie das Ordinationshonorar (Pos. 015) zu verrechnen. Wenn in Altersheimen oder Erholungsheimen die Patientinnen und Patienten für sich selbst sorgen können (d.h. sie kochen für sich selbst, es gibt keine zentrale Essensversorgung) und in eigenen Wohneinheiten untergebracht sind, so kann pro Einheit für einen Patienten ein Hausbesuch verrechnet werden, für die restlichen Bewohner in der Wohneinheit sind die Pos. 005 und Pos. 015 zu verrechnen, wobei bei entsprechendem Aufwand auch die Pos. 014 „Aufwändige Visite“ verrechnet werden kann.

• Eigen- und Zuweisungslabor (Stufendiagnostik, Behandlungsökonomie)
  Bitte veranlassen Sie keine „Routine“ - Laborblöcke, sondern fordern Sie Laborparameter differenziert nach medizinischer Indikation an.

• Erbringung von Vorsorgeuntersuchungen (VU)
  Für die Verrechnung ist die vollständige Erbringung aller Leistungen laut VU – Vertrag erforderlich (untrennbare Gesamtleistung), eine Honorierung der VU erfolgt allerdings auch dann, wenn der Proband nicht innerhalb von drei Monaten nach der Vorsorgeuntersuchung zum Abschlussgespräch erschienen ist und der Arzt (die Ärztin) dies auf dem Befundblatt vermerkt hat.

• Zusammenfall von kurativen Leistungen und Vorsorgeuntersuchung am selben Tag
  Bitte begründen Sie in solchen Fällen die Notwendigkeit der kurativen Tätigkeit mit entsprechender Diagnose bzw. sonstigen zusätzlichen Vermerken, warum die Leistung medizinisch indiziert war.

• Pos. 002 „Dringende Ordination außerhalb der Sprechstunde“
  Die Leistung kann nur verrechnet werden, wenn es sich um eine unabweisliche Erstversorgung nach beendeter Ordinationstätigkeit handelt – die Uhrzeit ist anzugeben.

Für ein Beratungsgespräch steht Ihnen Herr Gerd Wonisch, Kurie Niedergelassene Ärzte, Tel.: 0316/8044-34 gerne zur Verfügung.