36 ÆRZTE Steiermark || 12|2025 SERVICE Foto: Schiffer Der aktuelle CIRSmedical-“Fall des Monats“ ereignete sich an einem Wochentag auf einer Station für Innere Medizin eines Krankenhauses. Das Ereignis betraf einen Patienten in der Altersgruppe 71-80 Jahre und wurde von einem Arzt/einer Ärztin mit bis zu 5 Jahren Berufserfahrung gemeldet. Der Patient erhielt mehrere Wochen anstelle von Haldol 5mg bei Agitation, Hydal 5mg bei Agitation. Bei einer Visite wurde in der Patientenkurve die Bedarfsmedikation „Hydal 5 mg bei Agitation“ entdeckt. Hydromorphon (Hydal) ist ein starkes Opioid für Schmerztherapie und Delirbehandlung, ist aber nur zur Therapie von Schmerz indiziert. Zudem wäre die Dosis für einen opioidnaiven Patienten außergewöhnlich hoch (Risiko einer Atemdepression). Eine Rückschau in die Kurvenblätter ergab, dass diese Medikation seit 4 Wochen bestand, offenbar ohne dass sie aufgefallen wäre. Die Akte zeigte, dass „Haldol 5 mg bei Agitation“ verordnet worden war. Die schlecht lesbare Handschrift führte bei der wöchentlichen Übertragung der Medikation durch administratives Personal zur fehlerhaften Umwandlung von „Haldol“ zu „Hydal“. Da die Medikation nicht verabreicht wurde, kam es zu keinem Patientenschaden. Gründe für das Ereignis: Ausgangspunkt war eine sehr unleserliche handschriftliche Verordnung. Vermutlich durch Stress oder Müdigkeit, aber auch wegen des fehlenden Bewusstseins für die Wichtigkeit einer konsequenten Kurvendurchsicht bei jeder Visite und ggf. Kontrolle von Überträgen kam es zur irrtümlichen Verschreibung. Fehlende Kommunikation, Lücken in Ausbildung und Ablauforganisation trugen zudem bei. Eigener Ratschlag: Medikamentenverschreibung und Kurvendurchsicht sind Hochrisikotätigkeiten. Sorgfalt, idealerweise 4-Augen-Prinzip sind höchst anzuraten. Mitgrund für solche Fehler können mangelnde Kenntnisse der Pharmakologie und der Zulassungssituation sein. Daher muss dieser Fall von der HumanFactors-, der Systemebene und vom Aspekt der medizinischfachlichen Fehlverschreibung nachbearbeitet werden. Die CIRSmedical-Expert:innen dazu: Medikationsfehler gehören zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen und können die Patientensicherheit erheblich gefährden. Umso wichtiger: Eine klare und sorgfältige Arzneimittelverordnung, das konsequente 4-Augen-Prinzip sowie regelmäßige Überprüfungen und Plausibilitätskontrollen sind zentrale Bausteine für mehr Sicherheit. CIRSmedical.at FALL DES MONATS Der Tipp unseres Experten Bereitschaftsdienste in den Justizanstalten Bereitschaftsdienstliche Tätigkeiten in den steirischen Justizanstalten Graz-Jakomini, Graz-Karlau und Leoben können sowohl von niedergelassenen Ärzt:innen mit eigener Ordination als auch im Rahmen einer wohnsitzärztlichen Tätigkeit ausgeübt werden. Eine eigene Ordinationsstätte ist dabei nicht erforderlich. Die Tätigkeit erfolgt auf Basis eines Freien Dienstvertrages mit der jeweiligen Justizanstalt. Wichtig: Vor Aufnahme der Tätigkeit sind der Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung zu erbringen sowie die Meldung der wohnsitzärztlichen Tätigkeit an die Ärztekammer vorzunehmen. Mag. Markus Friessnegg Rechts-, Beschwerde- und Disziplinarsachen recht@aekstmk.or.at (W/M/D) VOLLZEIT/TEILZEIT Arzt für Allgemeinmedizin Wir sind Wegbereiter und Wegbegleiter in Rehabilitation, Kur und Gesundheitsvorsorge. Die Klinik Maria Theresia im sonnigen Südosten der Steiermark steht seit über dreißig Jahren für hohe medizinische Qualität und fundierte Expertise in Orthopädie und Neurologie.
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