34 ÆRZTE Steiermark || 10|2025 SERVICE Foto: Schiffer Änderung der Medikamentendosierung Der aktuelle CIRSmedical-Fall des Monats ereignete sich an einem Wochentag in einer Pflegeeinrichtung. Das Ereignis betraf einen Patienten in der Altersgruppe über 90 Jahre und wurde von einer Ärztin/einem Arzt gemeldet. Der Patient bekam zumindest einen Tag eine zu hohe Medikamentendosis von Pregabalin verabreicht. Die Häufigkeit des Ereignisses wird mit einmal jährlich angegeben. Der Patient wurde aus dem Krankenhaus zurück ins Altersheim entlassen mit der Entlassungstherapie Gabapentin-Kapseln 400mg 1/2-0-0. Im Altersheim wurde wegen der naturgemäß schwierigen Teilung einer Kapsel auf Pregabalin 200mg 1-0-0 umgestellt. Dies wurde dem berichtenden Arzt/der berichtenden Ärztin im Rahmen ihrer Visite mitgeteilt. Nach Durchschau des Arztbriefes und einer eGFR von 10 wäre Pregabalin jedoch maximal mit 75 mg zu dosieren gewesen. Der Patient hat demzufolge zumindest einen Tag eine zu hohe Medikamentendosis von Pregabalin bekommen und wurde zudem verunsichert. Gut war in diesem Fall, dass dem behandelnden Arzt/der behandelnden Ärztin der Entlassungsbrief gezeigt wurde, zumal dieser noch nicht in dessen/deren Ordination geschickt wurde. Eigener Ratschlag: Faktoren, die zu dem Ereignis beitrugen, waren mangelnde Kommunikation (im Team, mit dem Patienten, mit anderen Ärzt:innen, Sanitäter:innen etc.), Lücken in der Ausbildung und im Training, persönliche Faktoren der Mitarbeiter:innen, wie Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc., Teamfaktoren, die in der Zusammenarbeit, dem Vertrauen, der Kultur, der Führung, etc. liegen sowie mangelnde Ressourcen wie zu wenig Personal, Arbeitsbelastung etc. und Fehler in der Ablauforganisation. Auch eine Beteilung der Medikation ist möglich. Hier gilt es anzusetzen, um derartige Vorfälle in Zukunft zu vermeiden. Die CIRSmedical-Expert:innen (eine Expert:in der Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz dazu): Zur Vermeidung risikobehafteter Zwischenfälle bei Entlassungstherapien sind zwei Punkte zentral: Erstens: Verordnungen müssen praktisch umsetzbar sein – z. B. teilbare Tabletten oder geeignete Generika statt „½ Kapsel“ Gabapentin 400 mg. Zweitens: Medikationsänderungen dürfen Pflegepersonen nicht eigenmächtig durchführen, sondern nur nach ärztlicher Rücksprache. Ergänzend sichern regelmäßige Schulungen die Arzneimitteltherapiesicherheit im Pflegeheim. CIRSmedical.at FALL DES MONATS Der Tipp unserer Expertin Übermittlung von Schulbesuchs- bzw. Inskriptionsbestätigungen Kinder von alters- oder invaliditätsversorgten Ärzt:innen sowie Kinder von verstorbenen Ärzt:innen, die sich noch in einer Berufs- oder Schulausbildung befinden und die eine Kinderunterstützung bzw. (Halb-)Waisenversorgung des Wohlfahrtsfonds beziehen, müssen jedes Semester (Winter- und Sommersemester) die laufende Berufs- oder Schulausbildung nachweisen. Bitte schicken Sie uns immer automatisch die aktuelle Schulbesuchs- bzw. Inskriptionsbestätigung zu. Sie können uns diese Bestätigungen per Post übermitteln, per Fax (0316/8044-136) oder E-Mail an wff@aekstmk.or.at Carmen Renner Meine Ärztin meinen Arzt finden www.aekstmk.or.at > Ärztinnen- und Ärztesuche aufrufen ihre individuelle Online-Suche Welche Fachrichtung will ich? In welchem Bezirk suche ich? Kassen – ja oder nein, welche genau? Welche Öffnungszeiten will ich? Will ich Ärztin oder Arzt? Das sind nur ein paar Ihrer Filtermöglichkeiten auf der aktuellsten Ärztinnen und Ärztesuche der Steiermark. Gleich ausprobieren! www.aekstmk.or.at > Ärztinnen- und Ärztesuche aufrufen ihre individuelle Online-Suche Welche Fachrichtung will ich? In welchem Bezirk suche ich? Kassen – ja oder nein, welche genau? Welche Öffnungszeiten will ich? Will ich Ärztin oder Arzt? Das sind nur ein paar Ihrer Filtermöglichkeiten auf der aktuellsten Ärztinnen und Ärztesuche der Steiermark. Gleich ausprobieren!
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